Wykształcenie medyczne kontrolerów NFZ powinno odpowiadać zakresowi kontroli

W ramach licznych sporów prowadzonych przez Kancelarię przeciwko NFZ, istotny argument podnoszony przeciwko ustaleniom Funduszu w postępowaniu kontrolnym dotyczy braku posiadania przez kontrolerów wykształcenia medycznego, które odpowiadałoby zakresowi kontroli. Sytuację nader częstą stanowi okoliczność, w której w skład zespołu kontrolnego wchodzą osoby formalnie posiadające wykształcenie medyczne, podczas gdy żadna z nich nie specjalizuje się w dziedzinie medycyny odpowiadającej świadczeniom, których kontrola dotyczy.

Okoliczności postępowania kontrolnego NFZ

Przykład powyższego stanowi postępowanie kontrolne, w ramach którego kontrolerzy nie posiadali wykształcenia medycznego z dziedziny urologii, w sytuacji w której kontrola dotyczyła przede wszystkim prawidłowości sprawozdania oraz rzetelności i celowości rozliczenia wybranych świadczeń opieki zdrowotnej m.in. w postaci kompleksowych otwartych zabiegów nerek, nowotworów nerek i dróg moczowych, czy średnich endoskopowych zabiegów nerek. W wystąpieniu pokontrolnym NFZ uznał, że poddana kontroli dokumentacja medyczna w znacznej mierze nie uzasadniała konieczności przyjęcia pacjentów do szpitala i wykonania świadczenia w ramach umowy w rodzaju leczenie szpitalne.

Co istotne, w skład zespołu kontrolnego wchodziły dwie osoby, spośród których jedna posiadała tytuł doktora nauk medycznych oraz była specjalistą II stopnia z zakresu radiologii, natomiast druga posiadała wykształcenie magisterskie w dziedzinie pielęgniarstwa.

Argumentacja NFZ

W ocenie Funduszu, z przepisów nie wynika obowiązek kontroli przez specjalistę w danej (kontrolowanej) dziedzinie medycyny. NFZ stoi na stanowisku, że przez pojęcie „wykształcenie medyczne” należy rozumieć ukończenie szkoły wyższej (średniej) o odpowiednim profilu: lekarskim, lekarsko-dentystycznym, pielęgniarskim itp., przy czym kontroli dokumentacji medycznej prowadzonej przez lekarzy, odpowiada wykształcenie lekarskie, lekarzy dentystów – wykształcenie lekarsko-dentystyczne, przez pielęgniarki – pielęgniarskie itp. Publiczny płatnik dodatkowo wskazuje zwykle, że kontrola polega na sprawdzeniu w dokumentacji trybu leczenia i porównaniu treści dokumentacji z warunkami przedkładania do rozliczeń i finansowania świadczeń, a nie dotyczy celowości procesu leczniczego.

Stanowisko Sądu Okręgowego w Poznaniu

Rozpoznając jedną ze spraw, Sąd Okręgowy w Poznaniu pochylił się nad przedmiotową kwestią. W uzasadnieniu wyroku z 20.2.2025 r. Sąd podzielił stanowisko przedstawione przez Kancelarię, wskazując, że:

„Kontrolę przeprowadził zespół kontrolujący na podstawie art. 64 Ustawy z dnia 27.08.2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych. Zgodnie z treścią powołanego przepisu podmiot zobowiązany do finansowania świadczeń opieki zdrowotnej ze środków publicznych może przeprowadzić kontrolę udzielania świadczeń świadczeniobiorcom. Kontrolę dokumentacji medycznej, jakości i zasadności udzielanych świadczeń zdrowotnych przeprowadzają upoważnieni pracownicy podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń ze środków publicznych, posiadający wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzanej kontroli (art. 64 ust. 3 powołanej ustawy).

Zespół kontrolujący składał się z dwóch osób lekarza medycyny ze specjalizacją II stopnia w zakresie radiologii oraz magistra pielęgniarstwa, audytora. Nie ulega wątpliwości Sądu, że zespół ten, choć posiadał wyksztalcenie medyczne nie odpowiadało ono zakresowi prowadzonej kontroli tj. urologii. Powyższe negatywnie wpływa na ocenę Sądu wniosków zespołu w wyniku przeprowadzonej kontroli oraz na ocenę działalności świadczeniodawcy, zalecenia pokontrolne w sprawie usunięcia stwierdzonych nieprawidłowości, zawarte w sporządzonym wystąpieniu pokontrolnym.

Ustawodawca wprost wskazuje, że osoby prowadzące kontrolę posiadają wykształcenie medyczne odpowiadające zakresowi prowadzonej kontroli. Nie jest to warunek fakultatywny na co wskazywałyby wyjaśnienia zespołu kontrolującego, ale obligatoryjny, co wynika wprost z powołanego przepisu. W świetle powyższego, również na uznanie nie zasługują wyjaśnienia zespołu kontrolującego, że ocenie nie podlegała zasadność przeprowadzonego leczenia, dlatego specjalistyczna wiedza z zakresu urologii nie była potrzebna do przeprowadzeni tej kontroli.

Zespół kontrolujący w czasie prowadzonych czynności nie sięgał po pomoc specjalisty czy też biegłego, celem wyjaśnienia spornych kwestii. Nadto nie uwzględniał wyjaśnień pisemnych czy też ustnych pracowników świadczeniodawcy w żadnym zakresie, na co jednoznacznie wskazywały zeznania świadków.

W tym stanie rzeczy Sąd uznał, iż zespół kontrolujący nie był odpowiednio wykwalifikowany do przeprowadzenia kontroli, tj. nie posiadał wykształcenia medycznego w zakresie urologii. W ocenie Sądu, powyższe istotnie wpływa na ocenę sporządzonego wystąpienia pokontrolnego, prawidłowość i rzetelność zawartych w nim wniosków, a także zasadność wywiedzionego roszczenia przez stronę powodową. Należy zważyć, że twierdzenia pozwu w całości zostały oparte na wynikach przeprowadzonej kontroli.”

Praktyczne znaczenie sądowego rozstrzygnięcia

Przytoczone wyżej stanowisko odnosi się wprawdzie do stanu prawnego sprzed nowelizacji ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych, którą wspomniany wyżej art. 64 ust. 3 został uchylony, jednak należy je uznać za w pełni aktualne także w kontekście obowiązującego odpowiednika powyższej regulacji, wyrażonego w art. 61j ust. 3 tej samej ustawy.

Należy zwrócić uwagę na fakt zakwestionowania przez Sąd argumentacji podnoszonej przez NFZ w odpowiedzi na analizowany zarzut, zgodnie z którą na potrzeby postępowań kontrolnych nie podlega ocenie zasadność przeprowadzonego leczenia, wobec czego specjalistyczna wiedza z zakresu danej dziedziny medycyny ma nie być potrzebna do przeprowadzenia kontroli. Fundusz w toku postępowań kontrolnych oraz sądowych zwykle tłumaczy powyższe uchybienia dokonywaniem wyłącznie analizy dokumentacji medycznej, na podstawie której właściwe wnioski dotyczące np. zasadności sprawozdania danego świadczenia w ramach hospitalizacji (zamiast świadczenia ambulatoryjnego), mogą być wyprowadzone przez kontrolerów posiadających wykształcenie medyczne nieodpowiadające rodzajowi świadczeń objętych kontrolą, bez potrzeby dysponowania przez nich wiedzą specjalistyczną.

Powyższe stanowisko Funduszu nie wytrzymuje jednak konfrontacji z faktem, że w praktyce we wszystkich postępowaniach sądowych inicjowanych na skutek kwestionowania przez świadczeniodawców ustaleń NFZ, sądy opierają się na opiniach biegłych specjalistów z konkretnych – właściwych dziedzin medycyny, którzy analizując wspomnianą dokumentację, często wydają opinie odmienne od wniosków wyprowadzonych przez kontrolerów Funduszu.

Analizowane uchybienie należy uznać szczególnie istotne także w kontekście spoczywającego na Funduszu obowiązku wynikającego z art. 61r ust. 1 ustawy o świadczeniach, z którego wynika, że jeżeli w toku kontroli jest konieczne przeprowadzenie specjalistycznych badań lub zbadanie określonych zagadnień wymagających szczególnych umiejętności lub wiedzy specjalistycznej, Prezes Funduszu powołuje biegłego. Obowiązek ten ma charakter obligatoryjny, podczas gdy w praktyce NFZ z niego nie korzysta. Mając natomiast na uwadze fakt, że w przypadku sporów sądowych pomiędzy Funduszem a podmiotem skontrolowanym, sądy mając na uwadze faktyczny przedmiot kontroli oraz art. 278 § 1 k.p.c., korzystają z opinii biegłych, należy zauważyć, że korzystanie przez Fundusz z wiedzy specjalnej biegłych w toku postępowań kontrolnych, w znacznej mierze pozwalałoby ograniczyć ilość sporów NFZ ze świadczeniodawcami, które wynikają przede wszystkim z błędnych ustaleń merytorycznych (z zakresu aktualnej wiedzy medycznej), popełnianych przez publicznego płatnika w wystąpieniach pokontrolnych.

Omówiony wyrok jest nieprawomocny. Sprawę prowadzi adw. Michał Górski.